1. Chức năng:

Phòng Giám định bảo hiểm y tế có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn theo quy định của pháp luật, của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội tỉnh.

2. Nhiệm vụ và quyền hạn:

a) Chủ trì, tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của pháp luật. Tham mưu, đề xuất các quy tắc giám định, phát triển các chức năng của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

b) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với Sở Y tế xác định đối tượng, cơ cấu thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh.

c) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm và xây dựng phương án phân bổ kinh phí theo dự toán cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

d) Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

đ) Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và người có thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý.

e) Tổng hợp, phân tích, đánh giá chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng quý, hàng năm; thực hiện dự báo cân đối quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh hàng năm.

g) Quản lý, khai thác, sử dụng và chịu trách nhiệm về cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phân quyền, trên địa bàn toàn tỉnh.

h) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh chỉ đạo việc tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc, vật tư y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn; phối hợp với Sở Y tế theo dõi, giám sát việc thực hiện mua sắm thuốc theo Danh mục đấu thầu tập trung cấp quốc gia, cấp tỉnh đối với thuốc thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện theo quy định.

i) Hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra Bảo hiểm xã hội huyện về chuyên môn nghiệp vụ; đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn thực hiện đúng các quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hợp đồng đã ký. Tham mưu giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

k) Hướng dẫn sử dụng phần mềm và tổ chức thực hiện giao dịch điện tử thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của phòng đối với Bảo hiểm xã hội huyện và các tổ chức, cá nhân theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

l) Đề xuất với cấp có thẩm quyền việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tế.

m) Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm y tế; phối hợp với các phòng nghiệp vụ liên quan giải quyết các đơn thư, kiến nghị, khiếu nại, tố cáo theo quy định.

n) Phối hợp với đơn vị nghiệp vụ liên quan thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật thuộc lĩnh vực được phân công; tham gia công tác đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

o) Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chức năng, nhiệm vụ được giao; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO.

p) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định; tham gia nghiên cứu khoa học và ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm y tế.

q) Quản lý viên chức và tài sản của phòng theo quy định.

r) Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh giao.