Trong "Đơn cầu cứu" gửi BHXH tỉnh Thanh Hóa ngày 19/5/2021, chị Phạm Thị Huyên cho biết, hồi 6h30 ngày 12/3, chị có mặt tại BVĐK TX.Bỉm Sơn với mong muốn đăng ký sớm để được lấy máu làm xét nghiệm kiểm tra các vấn đề về sức khỏe liên quan đến đường huyết. Lúc này, nhân viên tại quầy tiếp đón bảo chị phải chờ đến 7 giờ thì BV mới làm việc. Do phải có mặt ở trường lúc 7 giờ để dạy học, nên chị Huyên đã xin đặc cách cho lấy mẫu máu trước và làm thủ tục kê khai khám bệnh nhưng không được đồng ý, vì BV chỉ ưu tiên lấy mẫu máu trước 7 giờ đối với những bệnh nhân đã có hồ sơ đang theo dõi điều trị tiểu đường tại BV.

Theo chị Huyên, chị đã ra về vào khoảng 6h35 và cũng không làm bất cứ thủ tục khám bệnh nào, kể cả lấy máu và nước tiểu để xét nghiệm. Từ đó đến nay, chị cũng chưa hề quay lại BVĐK Bỉm Sơn để làm bất cứ thủ tục khám bệnh và lấy mẫu xét nghiệm nào. "Cho đến ngày 14/5, khi thực hiện khai báo BHXH trên Cổng thông tin điện tử và tải ứng dụng VssID về điện thoại của mình, tôi có kiểm tra lịch sử khám bệnh của mình và bất ngờ khi thấy có lịch sử khám bệnh của tôi tại BVĐK Bỉm Sơn như sau: Ngày vào 12/3 (6h32)- Ngày ra 12/3 (9h30); Tên bệnh: Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc Insulin; Mã bệnh: E11; Khoa: K01; Ngày thanh toán: 2002103121000; Tình trạng: Ra viện; Chi phí: 104.900,00; Bảo hiểm thanh toán: 104.900,00 (bệnh nhân: 0,00)”- chị Huyên phản ánh. Chị cũng khẳng định: "Tôi không có mặt tại BV trong khung giờ từ 6h32 đến 9h30, cũng không làm bất cứ xét nghiệm máu và nước tiểu nào để khám bệnh" và "không cho bất cứ ai mượn thẻ BHYT của tôi trong thời gian trên để khám bệnh".

Chị Huyên khẳng định không có mặt tại BV trong khung giờ từ 6h32 đến 9h30 ngày 12/3/2021

Trao đổi với phóng viên Tạp chí BHXH về sự việc này, ông Nguyễn Thế Sợi- Phó Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa cho biết: Ngay sau khi nhận thông tin phản ánh về sự việc này, BHXH tỉnh Thanh Hóa đã chỉ đạo BHXH TX.Bỉm Sơn làm rõ từ cả hai phía BV và chị Huyên. Trong báo cáo ngày 21/5/2021, ông Trịnh Bá Hãn- Giám đốc BHXH TX.Bỉm Sơn cho biết, đơn vị đã làm việc với BVĐK Bỉm Sơn- nơi bệnh nhân đi KCB BHYT. Tại buổi làm việc, lãnh đạo BV khẳng định về việc bệnh nhân có đến khám và lấy mẫu, làm xét nghiệm tại BV ngày 12/3/2021; đồng thời cung cấp hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc khám bệnh cho bà Phạm Thị Huyên ngày 12/3/2021.

Tuy nhiên, khi BHXH TX.Bỉm Sơn kiểm tra hồ sơ, chứng từ liên quan, thì trên Bảng kê thanh toán (Mẫu số 01/KCB) làm thủ tục thanh toán BHYT không có chữ ký của bệnh nhân Huyên. Tại buổi làm việc, BVĐK Bỉm Sơn không đưa ra được hình ảnh (trích xuất camera) chứng minh BV đã lấy mẫu và làm xét nghiệm cho bệnh nhân Huyên. Từ đó cho thấy, BVĐK Bỉm Sơn đã thực hiện sai quy trình, thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT đối với trường hợp bà Phạm Thị Huyên. BHXH TX.Bỉm Sơn đã đề nghị BHXH tỉnh Thanh Hóa tạm thời từ chối chi phí KCB BHYT đối với bà Huyên ngày 12/3/2021, với số tiền 104.900 đồng.

BHXH TX.Bỉm Sơn cũng đã đến làm việc trực tiếp với chị Phạm Thị Huyên tại nơi cư trú. Tại buổi làm việc, chị Huyên tái khẳng định, sáng ngày 12/3/2021 (6h30), chị có đến BVĐK Bỉm Sơn nhưng không làm bất kỳ dịch vụ xét nghiệm nào. Được biết, hiện chị Huyên đã yêu cầu phía BV có lời giải thích; đồng thời làm đơn gửi tới các cơ quan chức năng đề nghị vào cuộc làm rõ và có kết luận cuối cùng về vụ việc.

Kiên quyết làm rõ, xử lý nghiêm sai phạm

“Thực tế việc sử dụng ứng dụng VssID đã cho thấy rõ tiện ích, giúp người dùng giám sát được quá trình tham gia BHXH, BHYT cũng như kịp thời phát hiện các sai phạm, bảo vệ quyền lợi của mình. Không chỉ trong vụ việc này, mà quan điểm của BHXH tỉnh Thanh Hóa là kiên quyết đấu tranh, làm rõ sai phạm trong KCB BHYT cả từ phía cơ sở y tế hay người bệnh”- ông Nguyễn Văn Tám- Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa khẳng định.

Theo ông Tám, ngay khi có thông tin về vụ việc, BHXH tỉnh Thanh Hóa lập tức có công văn yêu cầu BHXH các huyện, thị xã, thành phố tăng cường công tác giám định BHYT. BHXH tỉnh Thanh Hóa nêu rõ: Sau khi BHXH Việt Nam triển khai cài đặt ứng dụng VssID trên phạm vi toàn quốc, nhiều người tham gia BHXH, BHYT đã được tiếp cận, cài đặt và sử dụng ứng dụng này. Thông qua lịch sử KCB BHYT, người có thẻ BHYT đã phát hiện những bất thường và phản ánh đến cơ quan BHXH cũng như cơ quan truyền thông, báo chí. Để kịp thời ngăn chặn hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, BHXH tỉnh yêu cầu Giám đốc BHXH các huyện, thị xã, thành phố tăng cường tổ chức thực hiện công tác thường trực giám định BHYT tại các cơ sở KCB BHYT được phân cấp quản lý; chủ động kiểm tra, rà soát việc cấp phát thuốc, chỉ định DVKT…; đối chiếu chứng từ, số liệu với cơ sở KCB; thực hiện đầy đủ các nội dung của quy trình giám định để đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân KCB BHYT.

Bên cạnh đó, chủ động phân tích, đánh giá nguyên nhân gia tăng số lượt, chi phí KCB BHYT, tình trạng thu dung người có thẻ BHYT đến KCB, tình trạng chỉ định DVKT, thuốc…, lập danh sách các trường hợp KCB BHYT bất thường để tiến hành kiểm tra, giám định tại nơi cư trú. Trong quá trình giám định, kiểm tra tại nơi cư trú và các trường hợp báo chí phản ánh, chủ động phối hợp với cơ sở KCB, chính quyền địa phương kiểm tra các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; báo cáo Chủ tịch UBND huyện, thị xã, thành phố để có hình thức xử lý nghiêm các hành vi vi phạm; báo cáo bằng văn bản về BHXH tỉnh để có cơ sở gửi cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật; chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH tỉnh trong việc giám sát và kịp thời báo cáo những khó khăn, vướng mắc, các trường hợp có dấu hiệu gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Đặc biệt, BHXH tỉnh Thanh Hóa yêu cầu BHXH các địa phương khẩn trương chủ động tham mưu cho cấp ủy, chính quyền ban hành các văn bản chấn chỉnh việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn, phối hợp với các cơ sở KCB đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho người tham gia BHYT khi đi KCB, đặc biệt trong bối cảnh phòng chống dịch Covid-19 theo chỉ đạo của các cấp.