Ảnh minh họa (Nguồn Internet)

Nền móng kỹ thuật được thiết lập đồng bộ

Tại Quảng Ngãi, trong bối cảnh vừa hợp nhất tổ chức bộ máy, dữ liệu và nhân lực, chuyển đổi số BHYT được triển khai bằng những thay đổi cụ thể, bền bỉ, từ tuyến cơ sở đến cơ quan quản lý.

Một dấu ấn rõ nét là việc 100% cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (334/334 cơ sở KCB) ký hợp đồng BHYT trên địa bàn đã kết nối, liên thông dữ liệu chi phí KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng chuẩn của Bộ Y tế. Hồ sơ giấy từng bước được thay thế bằng hồ sơ điện tử; các khâu tiếp nhận, chỉ định, thanh toán được số hóa đồng bộ.

Hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) tại các cơ sở KCB cơ bản đáp ứng yêu cầu quản lý bệnh án, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và trích xuất dữ liệu phục vụ giám định. Đây là nền tảng quan trọng để triển khai giám định tự động, giám định chủ động và quản lý chi phí dựa trên phân tích dữ liệu.

Sau hợp nhất, BHXH tỉnh Quảng Ngãi chủ động củng cố hạ tầng số để hệ thống vận hành thông suốt trước áp lực số lượt KCB BHYT lớn và phạm vi quản lý mở rộng. Chuyển đổi số không dừng ở kỹ thuật, mà được cụ thể hóa bằng trải nghiệm thực tế của người dân: 100% cơ sở KCB triển khai KCB BHYT bằng CCCD gắn chip, VNeID, VssID, giúp xác thực nhanh, chính xác, không còn phụ thuộc vào thẻ BHYT giấy.

Tính đến giữa tháng 12/2025, toàn tỉnh ghi nhận hơn 6,6 triệu lượt tra cứu thông tin thẻ BHYT bằng CCCD, với tỷ lệ thành công trên 90%. Những con số này cho thấy sự chuyển dịch rõ rệt từ TTHC sang phục vụ số hóa, từ “xin - cho” sang kiểm chứng bằng dữ liệu.

Già Y Vít (SN 1960), nữ dân tộc Giẻ Triêng, xã Đăk Pek đang khám bệnh tại TTYT Đăk Glei, chia sẻ mộc mạc: “Giờ đi khám, già chỉ mang căn cước thôi, không tha theo nhiều thứ giấy tờ. Vào khám, lấy thuốc nhanh, không chờ lâu đâu. Nay, già đỡ cực khổ hơn rồi đó.”. Sự thuận tiện ấy, rất đỗi giản dị, lại chính là thước đo thuyết phục nhất của chuyển đổi số.

Giám định điện tử - Dữ liệu dẫn đường cho quản lý quỹ BHYT

BHXH tỉnh Quảng Ngãi đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong công tác giám định, kiểm tra, lấy phân tích dữ liệu làm căn cứ lựa chọn đối tượng trọng điểm. Giám định không còn thuần túy “hậu kiểm”, mà từng bước chuyển sang giám sát chủ động, phòng ngừa sai sót từ sớm, từ xa.

Giai đoạn 2024 - 2025, BHXH tỉnh đã tổ chức kiểm tra 24 cơ sở KCB, phát hiện và xử lý các trường hợp đề nghị thanh toán chưa đúng quy định với tổng số tiền 337,6 triệu đồng; trong đó, hoàn trả về quỹ BHYT 236,8 triệu đồng và điều chỉnh giảm chi phí quyết toán 100,8 triệu đồng. Giá trị lớn hơn không nằm ở con số thu hồi, mà ở việc dữ liệu đã trở thành công cụ phòng ngừa sai sót, thiết lập kỷ cương sử dụng quỹ và nâng cao ý thức tuân thủ của các cơ sở KCB BHYT.

Ông Lê Minh Phương - Trưởng phòng Chế độ BHYT, BHXH tỉnh Quảng Ngãi, cho biết: “Chuyển đổi số giúp công tác giám định chuyển từ bị động sang chủ động. Thông qua dữ liệu, cơ quan BHXH có thể phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường, qua đó bảo đảm tốt hơn quyền lợi người tham gia, thụ hưởng BHYT và giữ vững an toàn quỹ.”.

Từ góc nhìn cơ sở KCB, chuyển đổi số BHYT không chỉ là yêu cầu kỹ thuật, mà là sự thay đổi trong cách tổ chức KCB.

Bác sĩ Nguyễn Minh Thành, Giám đốc TTYT Đăk Glei, chia sẻ: “Kết nối dữ liệu, ký số hồ sơ điện tử, sử dụng CCCD trong tiếp đón người bệnh giúp giảm đáng kể TTHC, minh bạch quá trình thanh toán, đồng thời nâng cao trách nhiệm và kỷ luật chuyên môn của đội ngũ y tế.”.

Sau hợp nhất hai tỉnh, chuyển đổi số BHYT tại Quảng Ngãi được hai ngành BHXH và Y tế phối hợp đẩy mạnh theo chiều sâu, tạo nền tảng quản lý hiệu quả trong điều kiện địa bàn rộng, số lượt KCB BHYT lớn và mô hình tổ chức mới.

Trong guồng vận hành ấy, vẫn còn những nội dung cần tiếp tục hoàn thiện như nâng cao hơn nữa tỷ lệ hồ sơ đúng chuẩn, dữ liệu kịp thời hơn để tránh dồn áp lực quyết toán về cuối năm. Tuy nhiên, đây là vấn đề của kỹ thuật và cách làm, không phải của định hướng. Bức tranh tổng thể vẫn là một hệ thống BHYT đang vận hành ổn định hơn mỗi ngày trên nền tảng số.

Điểm đáng ghi nhận là cách tiếp cận nhất quán: không né tránh hạn chế, và xử lý bằng giải pháp cụ thể; không bằng lòng với kết quả bước đầu, mà tiếp tục nâng chuẩn quản lý. Chính cách làm đó đang từng bước nâng cao hơn nữa hiệu quả quản lý quỹ BHYT và chất lượng phục vụ người dân trong điều kiện quy mô và áp lực ngày càng lớn.

Từ báo cáo đến niềm tin xã hội

Chuyển đổi số BHYT ở Quảng Ngãi không còn được đo bằng báo cáo hay phần mềm, mà bằng sự thuận tiện của người dân khi đi khám, sự minh bạch trong thanh toán của cơ sở y tế và khả năng kiểm soát quỹ của cơ quan quản lý.

Sau hợp nhất, trong điều kiện địa bàn rộng và dữ liệu lớn, việc vận hành hệ thống thông suốt đã giúp chính sách BHYT đi vào thực chất hơn, từ tiếp đón, giám định đến thanh toán chi phí.

Và khi mỗi lượt khám bệnh diễn ra nhanh gọn, đúng quyền lợi, đúng dữ liệu, thì chuyển đổi số không còn là yêu cầu hành chính, mà trở thành nền tảng tạo dựng niềm tin an sinh từ chính những trải nghiệm hằng ngày của người dân.