Quyền lợi BHYT tại Việt Nam vẫn đang "mở" hơn nhiều nước có điều kiện tương đồng

Hội nghị là một trong những hoạt động cung cấp thông tin được BHXH Việt Nam tổ chức định kỳ hằng quý, đồng thời cũng là hoạt động truyền thông hưởng ứng Ngày BHYT Việt Nam (ngày 1/7/2022). Hội nghị chia sẻ 4 chuyên đề vê triển khai thực hiện chính sách BHYT của BHXH Việt Nam, bao gồm: Danh mục thuốc và các dịch vụ kỹ thuật y tế được quỹ BHYT chi trả- thực trạng và đề xuất nhằm tạo điều kiện cho người bệnh có thẻ BHYT dễ tiếp cận trong quá trình điều trị; hiệu quả hoạt động của Hệ thống Thông tin giám định trong công tác quản lý quỹ BHYT từ khi đưa vào hoạt động đến nay; kết quả 1 năm triển khai việc sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID- BHXH số và sử dụng thẻ CCCD thay thẻ BHYT trong KCB trên toàn quốc; tác động của Quyết định số 861/QĐ-TTg trong thực hiện chính sách BHYT và giải pháp hiệu quả để duy trì tỷ lệ người tham gia BHYT. Đề xuất, kiến nghị trong xây dựng, sửa đổi chính sách pháp luật BHYT để phát triển hiệu quả người tham gia đối với 10% dân số còn lại, góp phần hoàn thiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Phát biểu khai mạc Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Đào Việt Ánh nhấn mạnh: Một trong những thành tựu quan trọng trong công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT là tỷ lệ người dân tham gia BHYT ở nước ta có sự tăng trưởng vượt bậc qua các năm. Nếu như năm 2009, 2015 độ bao phủ BHYT lần lượt đạt 57% và 74,7% dân số thì đến hết năm 2021, độ bao phủ đã đạt khoảng 91% dân số. Cùng với đó, trung bình hằng năm, có hơn 100 triệu lượt người KCB BHYT được đảm bảo quyền lợi. Năm 2020-2021 do tác động của dịch Covid-19, quỹ BHYT đã cùng ngân sách nhà nước góp phần không nhỏ trong công tác khắc phục hậu quả và phòng chống dịch Covid-19, tiếp tục khẳng định vai trò trụ cột của chính sách BHYT trong hệ thống ASXH quốc gia...

Phân tích rõ hơn về những quyền lợi mà chính sách BHYT mang lại cho người dân, ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện Chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) chia sẻ: Về danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, hiện tại nước ta đã cơ bản đáp ứng được yêu cầu điều trị, tạo điều kiện cho người tham gia BHYT được tiếp cận được các thuốc mới phù hợp với các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, giải quyết được các vướng mắc trong thanh toán thuốc BHYT. Cụ thể, chúng ta đang có hai danh mục thuốc (danh mục thuốc hóa dược; sinh phẩm thuốc phóng xạ và chất đánh dấu được ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế) thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Hai danh mục này bao gồm 1.030 thuốc hóa dược, sinh phẩm và 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó có 136 hoạt chất/thuốc được quy định điều kiện chỉ định ưu tiên trong một số trường hợp; 25 hoạt chất được quy định tỷ lệ thanh toán (30%, 50%, 60%, 70%) và 31 hoạt chất được quy định cả điều kiện chỉ định và tỷ lệ thanh toán. Đây chủ yếu là các hoạt chất thuộc nhóm thuốc có giá thành cao, chi phí lớn hoặc thuốc thế hệ mới cần được sử dụng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị để đảm bảo tính chi phí hiệu quản, mặt khác thuộc nhóm thuốc đã có nhiều hoạt chất khác có tác dụng tương tự được quỹ BHYT thanh toán 100%.

Danh mục thuốc Đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền được ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cũng bao gồm 349 vị thuốc y học cổ truyền; 229 thuốc cổ truyền, thuốc từ dược liệu với khoảng trên 1.200 chế phẩm.

Trong khi đó, theo báo cáo của WHO, các nước có điều kiện tương đồng như Thái Lan, Indonesia, Philipin danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của người tham gia BHYT bình quân khoảng 600 thuốc (Thái Lan: 660, Indonesia: 601).

Về danh mục dịch vụ kỹ thuật, hiện nay có 9.190 dịch vụ đủ điều kiện được thanh toán theo chế độ BHYT (trong có chỉ có 124 dịch vụ/nhóm dịch vụ được quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán). Danh mục dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT có đầy đủ các dịch vụ kỹ thuật theo 28 chuyên khoa/chuyên ngành, bao gồm cả các kỹ thuật y học hiện đại và y học cổ truyền từ tuyến xã đến tuyến Trung ương.

Thông tin thêm về một số một số khó khăn để hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân, ông Trần Quốc Túy- Phó Trưởng Ban Quản lý Thu- Sổ Thẻ (BHXH Việt Nam) cho biết, Quyết định số 861/QĐ-TTg ngày 4/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ và người dân sinh sống tại huyện nghèo, xã đặc biệt khó khăn vùng bãi ngang, ven biển và hải đảo giai đoạn 2021-2025 theo Quyết định số 353/2022/QĐ-TTg ngày 15/3/2022 của Thủ tướng Chính phủ đã làm sụt giảm đáng kể số người tham gia BHYT. Trong số đó có khoảng 3,1 triệu người (có khoảng 2,1 triệu người là đồng bào dân tộc thiểu số giảm) không được ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT.

Để tạo điều kiện cho người dân giảm bớt khó khăn, duy trì chính sách BHYT bền vững, góp phần hoàn thành mục tiêu đến năm 2025 có 98% đồng bào dân tộc thiểu số tham gia BHYT mà Quốc hội đặt ra, BHXH Việt Nam đã có văn bản báo cáo Thủ tướng Chính phủ, Ủy Ban Dân tộc, Bộ Kế hoạch Đầu tư báo cáo Ban Cán sự Đảng Chính phủ tiếp tục có chính sách đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT đối với người dân thoát khỏi huyện nghèo, xã đặc biệt khó khăn vùng bãi ngang, ven biển và hải đảo giai đoạn 2021-2025 và người đồng bào dân tộc thiểu số thoát khỏi các xã khó khăn, đặc biệt khó khăn giai đoạn 2021-2025 (tính đến nay còn khoảng 2,65 triệu người trong số 3,1 triệu người nêu trên chưa được tham gia BHYT). BHXH Việt Nam cũng đã đề xuất, kiến nghị với Chính phủ, các bộ, ngành có liên quan rà soát và hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT để ban hành, sửa đổi, bổ sung cho phù hợp, khắc phục bất cập trong tổ chức thực hiện nhằm phát triển người tham gia BHYT...

Ứng dụng CNTT nâng cao hiệu quả KCB BHYT

Tại hội nghị, ông Nguyễn Tất Thao- Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến Khu vực phía Bắc đã chia sẻ một trong những thành công ứng dụng CNTT mang lại lợi ích cho cả người bệnh, cơ sở KCB và cơ quan BHXH là Hệ thống thông tin giám định BHYT. Từ tháng 1/2017 Hệ thống được hoàn thiện và chính thức triển khai thực hiện công tác giám định điện tử, đến nay đã mang lại rất nhiều hiệu quả trong công tác quản lý quỹ BHYT, bao gồm: Cổng Tiếp nhận dữ liệu; Phần mềm giám định BHYT; Phần mềm Giám sát KCB BHYT; Phần mềm Quản lý thuốc.

Cụ thể, cổng Tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế...

Thông qua các chức năng của Phần mềm giảm định BHYT, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định (thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn…); đồng thời, cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT.

Phần mềm Giám sát KCB BHYT được phát triển từ tháng 8/2017, có tổng số 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình KCB hằng ngày trên toàn quốc. Các thông tin về tình hình KCB được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp BHXH các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến chi KCB BHYT ở tất cả các cơ sở KCB để kịp thời phối hợp với cơ sở KCB trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai từ tháng 12/2019 với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN, DDD; cảnh báo tương tác thuốc; sử dụng kháng sinh đối với khám chữa bệnh ngoại trú; phân tích sử dụng một số thuốc không thuộc danh mục thuốc thiết yếu nhưng có chi phí sử dụng lớn; theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu... từ đó cung cấp các thông tin nhằm hỗ trợ về các vấn đề liên quan đến mua sắm, điều trị bằng thuốc, thanh toán chi phí thuốc của các bệnh viện.

Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu KCB BHYT cũng đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT. Đầu năm 2020, thực hiện yêu cầu của Ban chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch COVID-19, BHXH Việt Nam đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mạn tính để hỗ trợ ngành Y tế ngăn ngừa, phòng chống hiệu quả dịch bệnh.

Cùng với định hướng tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người dân khi đi KCB BHYT, ngành BHXH Việt Nam thời gian qua cũng nỗ lực triển khai hiệu quả việc sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID- BHXH số và sử dụng thẻ CCCD thay thế BHYT trong KCB trên toàn quốc. Ông Nguyễn Hoàng Phương- Phó Giám đốc Trung tâm CNTT (BHXH Việt Nam) cho biết, sau 5 tháng thí điểm sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID để đi KCB BHYT thay cho thẻ BHYT giấy, được sự thống nhất của Bộ Y tế, từ 01/6/2021 hình thức này đã được triển khai trên toàn quốc. Tính đến hết tháng 6/2022, trên toàn quốc đã có trên 26,2 triệu tài khoản giao dịch điện tử cá nhân được đăng ký, phê duyệt (dùng để đăng nhập sử dụng ứng dụng VssID), trong đó có 673.755 người với 1.212.145 lượt sử dụng thẻ BHYT trên ứng dụng VssID để KCB BHYT.

Đối với việc triển khai thí điểm KCB BHYT bằng CCCD gắn chíp, nhằm đảm bảo tiến độ triển khai sử dụng Căn cước công dân, ứng dụng định danh điện tử quốc gia (VNEID) thay thế thẻ BHYT giấy để KCB BHYT theo Đề án 06, từ ngày 11/2/2022, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Công an (trực tiếp là Cục C06) thực hiện xác thực thông tin công dân trong CSDL quốc gia về dân cư qua số CMND để đối chiếu, đồng bộ (lấy) số CCCD từ CSDL quốc gia về dân cư sang CSDL của BHXH. Tính đến ngày 29/6/2022, hệ thống đã xác thực 47.414.355 thông tin nhân khẩu (bao gồm cả nhân khẩu có số CMND và CCCD) có trong CSDL quốc gia về bảo hiểm với CSDL quốc gia về dân cư. Đồng thời, BHXH Việt Nam cũng đã cung cấp, chia sẻ trên 35.636.200 lượt bản ghi thông tin BHXH, BHYT cho CSDL quốc gia về dân cư. Ngày 28/2/2022, Bộ Y tế có Công văn số 931/BYT-BH gửi các Sở Y tế và các cơ sở KCB trên toàn quốc về việc triển khai thí điểm KCB BHYT bằng CCCD gắn chíp. Ngày 1/3/2022, BHXH Việt Nam cũng đã có Công số 533/BHXH-CSYT gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để triển khai nội dung trên.

Sau 4 tháng triển khai thí điểm KCB BHYT bằng CCCD gắn chíp, tính đến hết tháng 6/2022, toàn quốc đã có 6.433 cơ sở KCB BHYT thực hiện tra cứu thông tin thẻ BHYT bằng CCCD với 253.130 lượt tra cứu thành công phục vụ KCB BHYT bằng CCCD gắn chíp...

Bên cạnh các nội dung thông tin cung cấp tại Hội nghị, đại diện lãnh đạo các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam cũng đã trực tiếp trao đổi, giải đáp nhiều câu hỏi của các cơ quan báo chí về một số vấn đề đang được quan tâm trong phạm vi trách nhiệm thực hiện chính sách của ngành BHXH Việt Nam như thanh toán chi phí KCB máy mượn, máy đặt tại các BV; đấu thầu thuốc; tình trạng thiếu thuốc, VTYT và đảm bảo quyền lợi cho người dân KCB BHYT...