Quỹ BHYT chi trả cho những dịch vụ khám chữa bệnh kỹ thuật cao theo  phạm vi quyền lợi được hưởng

Để làm rõ, cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi thông tin như sau:

BHYT chi trả theo phạm vi quyền lợi, không giới hạn mức tối đa

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, quỹ BHYT không quy định mức trần chi trả tuyệt đối cho mỗi người bệnh, mà chi trả theo phạm vi quyền lợi được hưởng.

Nói cách khác, nếu người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh đúng quy định và sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nằm trong danh mục được BHYT chi trả, thì dù chi phí lớn đến hàng trăm triệu hay hàng tỷ đồng, quỹ BHYT vẫn thanh toán đúng tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ (từ 80% đến 100%).

Thực tế tại nhiều bệnh viện tuyến Trung ương, đã có những trường hợp bệnh nhân điều trị các bệnh nặng như ung thư, suy tủy, ghép tạng, bệnh hiếm... có tổng chi phí điều trị lên tới hàng tỷ đồng, trong đó quỹ BHYT chi trả phần lớn, giúp người bệnh giảm gánh nặng tài chính, có điều kiện điều trị lâu dài.

Quyền lợi tăng thêm với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, khi có tổng chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng mức lương cơ sở (tức khoảng 14,04 triệu đồng theo mức lương cơ sở 2,34 triệu đồng/tháng hiện nay), sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi hưởng cho phần vượt ngưỡng.

Quy định này nhằm bảo vệ người bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo, điều trị dài ngày - những đối tượng thường phát sinh chi phí cao. Khi đáp ứng điều kiện này, người bệnh sẽ được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, đảm bảo quyền lợi 100% khi tiếp tục điều trị.

Trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Ngoài nhóm đủ 5 năm liên tục, còn có các trường hợp được hưởng 100% chi phí BHYT ngay cả khi không phải chi trả cùng phần nào, gồm:

• Người có công với cách mạng, thương binh, thân nhân liệt sĩ, trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng khó khăn;
• Người mắc 62 bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm gặp theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT, khi điều trị tại cơ sở y tế chuyên sâu được BHYT thanh toán 100% chi phí, không cần giấy chuyển tuyến;
• Người có chi phí mỗi lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (351.000 đồng).

Như vậy, trong nhiều trường hợp, quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí điều trị - đặc biệt với người bệnh nặng, điều trị lâu dài hoặc tham gia BHYT liên tục nhiều năm.

Những trường hợp cụ thể

Theo thống kê của BHXH Việt Nam từ năm 2024 đến hết tháng 5/2025, một số trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả chi phí lớn, cụ thể như sau:

1. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất là hơn 4,888 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen”: mã thẻ BHYT TE13535212XXXXX, sinh năm 2019, tỉnh Hà Nam.

2. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 là hơn 4,304 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu máu”, tích luỹ glycogen và viêm phổi: mã thẻ TE10101318XXXXX, sinh năm 2021, TP.Hà Nội.

3. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 là hơn 4,287 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là tích luỹ glycogen: mã thẻ TE13036226XXXXX, sinh năm 2019, tỉnh Hải Dương.

4. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 là hơn 4,221 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là tích luỹ glycogen, cơ tim phì đại: mã thẻ TE13636227XXXXX, sinh năm 2020, tỉnh Nam Định.

5. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 5 là hơn 4,093 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là tích luỹ glycogen: mã thẻ TE12626216XXXXX, sinh năm 2021, tỉnh Vĩnh Phúc.

6. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 6 là hơn 3,886 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là rối loạn chuyển hóa: mã thẻ TE17979397XXXXX, sinh năm 2020, TP.Hồ Chí Minh.

7. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 7 là hơn 3,374 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là tích luỹ glycogen: mã thẻ TE10101319XXXXX, sinh năm 2021, TP.Hà Nội.

8. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 8 là hơn 3,361 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là tích luỹ glycogen: mã thẻ TE12626216XXXXX, sinh năm 2022, tỉnh Vĩnh Phúc.

9. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 9 là hơn 3,168 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là tích luỹ glycogen, suy tim: mã thẻ TE14545209XXXXX, sinh năm 2022, tỉnh Quảng Trị.

10. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 10 là hơn 3,034 tỷ đồng với chẩn đoán bệnh chính là suy tim sung huyết: mã thẻ BT27979310XXXXX, sinh năm 1941, TP.Hồ Chí Minh.

Tuy nhiên, không phải mọi chi phí đều được BHYT thanh toán

BHYT chỉ chi trả trong phạm vi được hưởng. Những chi phí sau không thuộc phạm vi chi trả gồm:

• Dịch vụ thẩm mỹ, chỉnh hình vì mục đích thẩm mỹ;
• Khám sức khỏe định kỳ, giám định y khoa, xét nghiệm không nhằm điều trị;
• Thuốc, vật tư, kỹ thuật chưa được Bộ Y tế phê duyệt vào danh mục BHYT;
• Các dịch vụ điều trị tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Do đó, việc BHYT chi trả chi phí rất lớn không có nghĩa là “chi không giới hạn”, mà là chi trả tối đa trong phạm vi quyền lợi hợp pháp của người tham gia.

Chính sách BHYT ngày càng nhân văn, bảo vệ tốt hơn người bệnh

Từ 01/7/2025, Luật BHYT (sửa đổi) có hiệu lực tiếp tục mở rộng quyền lợi cho người tham gia, trong đó:

• Mở rộng phạm vi được hưởng đối với người tham gia 5 năm liên tục;
• Tăng tỷ lệ thanh toán BHYT khi điều trị trái tuyến trong một số trường hợp;
• Đơn giản hóa thủ tục xác nhận quyền lợi “không cùng chi trả” để người dân dễ dàng tiếp cận.

Những đổi mới này thể hiện rõ tính nhân văn, chia sẻ rủi ro và đoàn kết cộng đồng của chính sách BHYT, giúp người dân yên tâm khi không may mắc bệnh nặng, chi phí điều trị cao.

Người dân cần làm gì để bảo đảm quyền lợi

Để được quỹ BHYT chi trả đúng và đủ, người tham gia cần:

• Kiểm tra, gia hạn thẻ BHYT kịp thời đảm bảo thẻ còn giá trị sử dụng (thẻ BHYT được tính liên tục khi gián đoạn không quá 90 ngày).
• Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, giữ lại chứng từ, hóa đơn viện phí để được xác nhận chi phí cùng chi trả;
• Tra cứu thời gian tham gia BHYT liên tục trên ứng dụng VssID hoặc Cổng dịch vụ công BHXH, Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam;
• Liên hệ cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để được hướng dẫn nếu chi phí điều trị cao hoặc nghi ngờ vượt ngưỡng cùng chi trả.

Kết luận

Việc quỹ BHYT chi trả hàng trăm triệu, thậm chí hàng tỷ đồng cho người bệnh là hoàn toàn có thật, nhưng trong phạm vi quyền lợi được pháp luật quy định. Đây là minh chứng rõ ràng cho giá trị nhân văn, chia sẻ rủi ro của chính sách BHYT - “mỗi người vì mọi người, mọi người vì mỗi người”.

BHYT chính là điểm tựa vững chắc giúp người dân vượt qua khó khăn khi ốm đau, bệnh tật, góp phần bảo đảm an sinh xã hội bền vững.

📞 Mọi thắc mắc, người dân có thể liên hệ: Cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT hoặc Tổng đài BHXH Việt Nam 1900.9068 để được hướng dẫn, giải đáp cụ thể.